O crescimento dos sistemas privados de saúde e do mercado das seguradoras, o aumento exponencial de dados (clínicos, pessoais e financeiros) em ambientes regulatórios de proteção de dados e troca eletrónica de informações digitais de saúde cada vez mais complexos, estão a obrigar à rápida transformação digital do setor da Saúde onde a procura por soluções tecnológicas que otimizem e automatizem os processos é cada vez maior.

A recusa de pagamento e devolução de faturas dos pedidos de comparticipação de pagamento (claim denials) por uma entidade pagadora (seguradora ou outra) à entidade prestadora de serviços de saúde (hospitais, clínicas, médicos ou outros) é um dos casos que, atualmente, representa uma enorme fonte de perda de receita para os prestadores de serviços de saúde impactando diretamente a continuidade das operações, a sustentabilidade do negócio e a qualidade na prestação dos serviços.

Num ambiente regulatório cada vez mais difícil de acompanhar esta recusa de pagamento e devolução de faturas é uma prática comum podendo ocorrer devido a inúmeras razões tais como: falta de documentação, falta de cobertura, procedimentos não autorizados, erros de codificação ou administrativos, entre outros.

É neste contexto atual que surge o projeto “CDMS – Claim Denials Management Solution” que se propõe a desenvolver uma solução integrada inovadora que permita gerir e otimizar os processos de reembolso dos pedidos de comparticipação dos custos de saúde por parte dos prestadores de serviços, com recurso a técnicas avançadas de hiperautomação e IA generativa que permitirão aumentar a eficiência do processo, reduzindo o risco e, consequentemente, o seu custo.