CDMS | Claim Denials Management Solution

Inovação e Automação para a Eficiência em Saúde.

A transformação digital na saúde é impulsionada por fatores como o crescimento do setor privado, o aumento do mercado segurador, a complexidade regulatória e o volume crescente de dados clínicos e administrativos. Este contexto coloca forte pressão sobre os prestadores de cuidados, que enfrentam o desafio de modernizar processos, garantir conformidade legal e manter a sustentabilidade financeira. 

É neste cenário que surge o projeto CDMS – Claim Denials Management Solution, apoiado pelos programas Compete2030, Lisboa2030 e PT2030, cofinanciado pela União Europeia, com o objetivo de criar uma solução tecnológica integrada para reduzir perdas associadas à recusa ou devolução de faturas por parte das entidades pagadoras (claim denials). Estes reembolsos negados afetam diretamente a receita dos prestadores e comprometem a continuidade dos cuidados e a qualidade do serviço prestado aos cidadãos e utentes. 

Pilares Estratégicos de Inovação 

A proposta do CDMS assenta em pilares estratégicos fortemente alinhados com as principais tendências do mercado da saúde e das tecnologias de informação. Destacam-se a crescente adoção de modelos de hiperautomação, a valorização da inteligência artificial generativa (Gen-AI) como motor de decisão em ambientes complexos, e a necessidade de infraestruturas digitais resilientes e sustentáveis, alinhadas com os princípios de eficiência energética e responsabilidade ambiental. Estas tendências sustentam a base conceptual e tecnológica da solução. 

O projeto adota uma abordagem robusta e multidimensional, que combina engenharia de software avançada, inteligência artificial e compromisso com a sustentabilidade.

Principais Desafios Tecnológicos 

Apesar da maturidade crescente das tecnologias envolvidas, o projeto CDMS pretende ultrapassar desafios importantes como garantir escalabilidade e desempenho contínuo, assegurando simultaneamente elevados níveis de segurança, privacidade e conformidade com os normativos em vigor, como o RGPD, num setor particularmente sensível e regulado.  A integração de modelos de inteligência artificial generativa em ambiente real exige uma gestão eficiente dos recursos computacionais, tempos de resposta adequados e fiabilidade nas inferências produzidas.  Acresce ainda a complexidade associada ao desenvolvimento de modelos analíticos preditivos, que deverão ser suficientemente robustos e adaptáveis para interpretar e antecipar padrões de recusa, num contexto marcado pela diversidade dos dados clínicos, contratuais e administrativos. 

Sobre os Co-Promotores e Parceiro

A EFFY, como fornecedor de soluções tecnológicas de eficiência e business assurance assume a gestão do projeto, a definição dos requisitos funcionais da solução, o tratamento e ingestão de dados, bem como o desenho de uma user experience simples e intuitiva.

A RANDY LABS, como fornecedora de tecnologia e inovadora em IA é responsável por desenvolver modelos de IA generativa, liderar a arquitetura e integração da plataforma SaaS e criar protótipos para testes iterativos.

O INESC TEC como instituição de interface entre o mundo académico, as empresas, a administração pública e a sociedade irá complementar o projeto trazendo conhecimento e contributos nas áreas de otimização de recursos computacionais, incluindo processamento e armazenamento, bem como na redução de consumo energético.

A CUF, enquanto líder de cuidados de saúde privados em Portugal, será Parceiro do projeto assegurando o estreito alinhamento dos requisitos funcionais, legais e técnicos que a solução deverá assegurar.

O projeto CDMS representa um passo decisivo na modernização dos sistemas de saúde. O seu sucesso poderá redefinir os padrões de eficiência e sustentabilidade na relação entre prestadores e entidades pagadoras, contribuindo para um sistema de saúde mais robusto, transparente e preparado para os desafios futuros. 

Para mais informações sobre o projeto contacte info@effybusiness.com.